随着该县新型农村合作医疗工作逐步深入和不断完善，管理水平和保障效果也需要提高。为确保该县新型农村合作医疗工作的健康、持续、有序发展，保证合作医疗基金的安全、公平、公正、合理使用，充分发挥基金的效益，维护参合农民的利益。县卫生局、县新型农村合作医疗管理办公室对县新型农村合作医疗的定点医疗机构开展稽查审核行动。
 

一、稽查审核范围
 

1、定点医疗机构医疗服务管理。定点医疗机构是否建立新农合管理组织和相关制度（上墙），配备相对稳定的专（兼）职人员和基本设备，能为参合农民提供优质、高效、安全的医疗、补偿服务；是否对医护人员开展了新农合相关管理知识和业务知识培训（会议记录）；是否在显著位置悬挂了新农合定点医疗机构牌匾，是否设置了新农合宣传栏与公示栏，向参合农民宣传新农合相关政策和管理规定，公布参合农民就诊流程、收费标准及补偿情况；是否在醒目位置设立新农合投拆箱、公布举报投诉电话号码，对参合农民反映的问题，是否及时安排专人了解情况，按相关规定进行了处理；是否在参合农民就诊期间，认真核查了合作医疗卡、身份证、户口簿等，对其参合身份进行确认与登记；住院病人一览牌是否准确标明农合标识（五保户须标明五保户身 份），参合农民就诊的医疗文书书写是否规范，补偿资料是否齐全、整理规范并归档；是否及时按照新农合政策对参合农民就诊进行“即生即补”；是否执行了农村五保户就诊的转诊制度及辖区管理制度；是否及时将补偿情况进行公示。
 

2、定点医疗机构医疗质量管理。定点医疗机构对参合农民住院是否严格掌握入出院指征、手术指征；是否严格依照临床诊疗技术规范、抗菌药物临床应用指导手册、新农合限价等，做到因病施治，合理检查，合理用药，合理治疗，合理收费；是否严格执行医疗文书书写管 理规定，保证病历、处方书写的真实性；使用《新农合基本用药目录》外药品和诊疗项目时，是否征求住院病人（或家属）同意并签字；目录外用药药品费用比例是 否控制在规定范围以内；大型检查阳性率是否达到规定比例。
 

3、定点医疗机构收费管理。定点医疗机构是否使用财务规范票据；是否保障票据的真实性；是否存在病人住 院期间分次（段）开具住院收据或要求病人在门诊缴费现象；是否为参合农民提供了医药费用日清单、总清单；医疗服务收费是否合理；中、西药房是否实行实库存 管理；乡镇卫生院是否按规定实行了基本药物零差率销售，是否有基药目录外品种。
 

4、定点医疗机构费用控制管理。定点医疗机构是否建立了医疗费用控制管理制度，采取有效措施控制医疗费 用的不合理增长；门诊人次费用、住院病人平均医药费用、日均住院费用、药费比例、自费药品比例、平均住院天数、大型检查阳性率、可报费用比例、抗生素使用 情况、医疗服务价格收费等是否采取有效控制措施。
 

5、定点医疗机构信息管理。定点医疗机构对参合农民就诊是否进行了网络化管理并与县新农合平台接口；是否按规定及时上传新农合病人住院信息和统计数据资料。
 

二、稽查形式和时间
 

稽查审核采取定期与不定期相结合的方式进行。稽查定点医疗机构住院病人在院时间为，白天：上午8：00-13:00分；下午：14：30分-18：30分；夜间：19：30-次日06：30分。该时间段内因病人不在院者视为挂床住院。住院病人因特殊情况离开医院必须请假并有书面请假条，并经县合管办分管的审核员审批。稽查人员现场稽查发现病人未在院，医院必须在30分钟内组织病人到院到床，30分钟后不能到院者，视为挂床住院，全额拒付参合患者补偿费用，并按新农合违规处罚相关规定处罚该医疗机构。
 

三、稽查审核原则与方法
 

按照“查实、查细、查严”的原则，有目的、有组织、有重点的进行稽查审核。具体稽查审核方法如下：
 

1、稽查审核人员采取定期和不定期相结合、明查暗访、听取汇报、查阅资料及走访群众的方式，对定点医疗机构进行稽查审核。
 

2、随机核查定点医疗机构参合农民住院人数、参合农民身份，随机抽查病历、处方、住院费用信息资料，对用药、检查、病历文书书写记录等经治过程中的规范性、合理性、真实性进行稽查审核；随机核查中、西药房的实库存情况、基药制度执行情况。
 

3、组织稽查审核会审，对有争议的病历组织相关新农合专家技术指导组成员进行会审。
 

4、召开稽查审核现场检查情况反馈会，通报稽查审核情况及整改建议。
 

5、稽查审核人员现场填写新农合稽查审核现场记录表，被稽查审核单位负责人或分管领导、被稽查审核的科室负责人或现场值班人员，必须在稽查审核记录表上签字。拒绝签字的，现场稽查审核人员如实记录。
 

6、对定点医疗机构存在的问题下达处理和整改意见书，对稽查审核情况与处理结果进行通报。
 

四、稽查审核处理标准
 

对稽查审核中查实的各类违规情况，按下列标准进行处理：
 

1、稽查审核中发现查验身份不到位，有病人冒名顶替、挂床住院（含一床多人、无病历），核减补偿金；如为医患串通，则按补偿金额的2-5倍扣除责任保证金。单次稽查中发现3人次（含3人次）以上挂床，当月累计5-10人次挂床住院的定点医疗机构，核减当月补偿金，当月累计10人次以上挂床住院的，核减当月全部补偿金，并对新农合住院报账兑付业务实行停业整顿。
 

2、放宽入院指征的，查处1例核减医疗机构该住院病人本次住院的全部补偿金。
 

3、住院病人一览牌未准确标明新农合标识的按10元/人次扣除责任保证金。
 

4、要求参合住院病人住院期间到门诊检查、购药缴费者，发现一例其门诊费用在当月补偿金中核减。
 

5、补偿结算表未签名、未留联系电话或医疗机构代签名的，核减该份资料的全部补偿金额。
 

6、补偿资料和病历欠完整或不准确，核减该份资料的全部补偿金额。
 

7、用药与病情不符合，该病历全部不符合病情的药品费用按补偿标准核减补偿金额。
 

8、检查化验项目不合理或无回报单，核减该项费用补偿金额。
 

9、需经批准的特殊检查和治疗未申报已纳入补偿的，一律核减。
 

10、次均费用、日均费用、可报费用比例、自负药品比例、平均住院天数、药品费用占总费用比例、大型检查阳 性率、实际住院补偿比例超过标准的，按省、市相关规定及《双峰县新型农村合作医疗住院费用控制标准》等相关规定执行；单病种超过限价或超过追加费用的，核 减超出部分费用补偿金额。
 

11、每月对定点医疗机构按规定比例抽查的病历进行集中或专项审核时，违规费用按统计学标准，对所有病历按比例扣除。
 

12、五保户住院病人未经辖区乡镇卫生院出具转诊证明并经民政所、合管站审批的县直医疗机构（含股份制医院）予以收治（急危重症除外）补偿者，核减该病人补偿总额。
 

13、农民借证就诊者，除了追回补偿金以外，冻结借证人的证卡并取消其全家人本年度的新农合待遇。
 

五、工作要求
 

1、各定点医疗机构要加强新农合有关政策规定的学习，加大对医务人员的培训，定期开展自查自纠，对发现的问题及时进行整改。
 

2、稽查审核中存在的问题，县卫生局、县合管办将进行通报并按照有关规定进行查处，情节严重将取消定点医疗机构资格，并交有关部门追究相关人员责任，构成犯罪的，移送司法机关处理。
 

3、将定点医疗机构稽查审核情况与对医疗机构年终综合目标管理考核、绩效考核及年终评先评优相结合，并将考核结果作为下一年度定点资格确认的依据。
 

4、各定点医疗机构要充分认识新农合稽查审核工作的重要性和必要性，并积极配合县卫生局、县合管办开展稽查审核工作，确保稽查审核工作顺利进行，确保全县新农合工作的规范健康运行。（刘江  代丽曼）