2012年以来，宁夏回族自治区坚持高起点规划、高标准建设、高性能设计、高水平培训和高效率稽核的“五高”标准，积极开展医保监控试点工作。目前，全区医保监控系统已初步实现了运用信息技术手段对协议医院收费合法性、合理性的实时督查，稽核效率明显提升。

 

坚持高起点规划，监控机构逐步建立。按照管理制度、指标体系、业务流程、系统软件、信息标准、医师（药师）服务诚信标准“六统一”的目标要求，快速推进监控机构建设，不断促进医保监控业务规范化、标准化、专业化。今年，自治区政府将医保监控机构建设列入全区效能目标任务考核，要求五个地级市在年底前建立医保监控机构，建成区、市两级医保监管体系。截至目前，银川、吴忠、中卫三市均设立了专门机构，石嘴山、固原两市正在积极筹备中。

 

坚持高标准建设，制度体系初步建成。起草《宁夏回族自治区基本医疗保险服务管理办法（草案）》，明确规定医保监控机构为医保服务和就医管理的执法主体，明确了医保监控、监督检查的具体措施，对医保各参与方的法律责任进行了细化。相继出台了《医保服务医师（药师）诚信管理暂行办法》、《医保监控工作规程》等多项配套管理制度，为各级医保监控机构实施督查监控提供了明确的依据和操作规范。

 

坚持高性能设计，监控系统建设不断完善。紧扣自治区实际，从数据规则、系统功能、规则阈值、流程规程、使用细节5个方面对人力资源和社会保障部建设的医疗保险监控系统进行本地化改造，并在部颁监控规则的框架内，设定了针对参保人频繁就医、超高费用、超量用药、重复诊疗等8大类情况的58条监控规则；选择部分病种、22种重点监控药物、169种活血类药物、CT和彩超等5大类诊疗检查项目进行重点监控。

 

坚持高水平培训，队伍素质不断增强。按照“菜单式”、“一线式”培训方式，对医保监控工作人员分岗位进行系统培训。认真推行业务能力专岗锻炼、专项锻炼等一线锻炼模式，在稽核现场通过与专家交流、查阅病历、病案比较等方式，“以查代训、以查促训”，提升了监控人员综合素质，增强了培训的针对性和实效性。

 

坚持高效率稽核，监控效果逐步凸显。医保监控系统运行以来，自动筛查出各类疑似违规问题5万余个，复核确认574个。对系统筛选出的疑似违规行为，医保监控机构人员及时深入各大医院，现场核实参保人费用信息，并将核实范围延伸到相关医师和医疗机构，保证稽核工作的实效性和真实性。对发现的分解住院、重复收费、重复检查和不合理用药等违规行为，及时约谈相关人员，提出整改处理意见。通过系统筛查与现场稽核，有效遏制了违规问题的发生，进一步提升了医疗机构和医务人员自律意识。